Pflegeversicherung
Unsere Erfahrungen mit der Pflegeversicherung
Als die Pflegeversicherung 1995 in Kraft trat, kam unser damals 14-jähriger autistisch behinderter Sohn in Pflegestufe II, da in seinem Behinderten-Ausweis 100 % Behinderung steht.
Ein erster Besuch einer Ärztin des Medizinischen Dienstes unserer Privatkrankenkasse bestätigte diese Stufe. Ihr Besuch war sehr kurz, beschränkte sich auf wenige Fragen in Bezug auf Körperpflege, Nahrungsaufnahme und Selbstständigkeit in der Mobilität, alles ohne jegliche Zeitangaben. Über die autistische Behinderung unseres Sohnes kamen von Seiten der Ärztin keine Fragen. Ein sehr detaillierter Fragekatalog der Lebenshilfe, in dem die einzelnen pflegerischen Tätigkeiten mit genauen Zeitangaben aufgeführt waren, hatten wir im Voraus ausgefüllt und ihn der Ärztin mitgegeben.
Nach ca. zwei Jahren fand die zweite Begutachtung durch die selbe Ärztin statt.
Sie verlief im gleichen Stil, auf spezielle autistische Probleme vermochte die Ärztin nicht einzugehen. Obwohl sich an der Pflegesituation unseres Sohnes nichts Positives geändert hatte, wurde er nach dieser Begutachtung in Pflegestufe I zurückgestuft.
Wir legten Widerspruch ein und forderten die Unterlagen an. Das Gutachten war äußerst knapp formuliert, ohne Zeitangaben oder eine sonstige Begründung für die Zurückstufung.
Die Krankenkasse schickte einen anderen Arzt zur Begutachtung, der sich jedoch im Krankheitsbild Autismus bzw. autistische Verhaltensweisen nicht auskannte.
Er untersuchte unseren Sohn körperlich, fragte ihn nach seinem Alter, seinem Namen und seinen Hobbys. Kurz und wenig ausführlich fragte er nach Hilfe beim An- und Ausziehen, bei der Körperpflege, bei der Nahrungsaufnahme und beim Toilettengang. Nie fragte er nach dem zeitlichen Aufwand, obwohl wir ihn mehrmals darauf hinwiesen, dass unser Sohn durch seine autistischen Rituale und Stereotypien sehr viel Zeit braucht. Wieder hatten wir den sehr ausführlichen Fragebogen der Lebenshilfe mit genauen Zeitangaben ausgefüllt. Der Gutachter legte ihn zu seinen Akten, ohne ihn mit uns durchzusprechen.
Auch er stufte unseren Sohn in die Pflegestufe I ein.
Jetzt blieb uns als letztes Mittel die Klage vor dem Sozialgericht. Über unsere Rechtanwältin beantragten wir einen Autismus-kompetenten und Krankenkassen-neutralen Gutachter, der dann auch vom Sozialgericht bestellt wurde.
Er war wirklich Autismus-Experte und fragte bei seinem Besuch bis in alle Einzelheiten nach jeder Minute des Tagesablaufs und nach den Zeiten für Arzt- und Krankengymnastikbesuchen.
Wir hatten zu dieser Begutachtung auch einen Mitarbeiter der Lebenshilfe eingeladen, der an dieser Marathonsitzung von 4,5 Std. teilnahm.
So ausführlich und genau wie das Gespräch beim Hausbesuch war auch das schriftliche Gutachten. Nach einer ausführlichen Beschreibung der bisherigen Entwicklung unseres Sohnes mit all seinen autistischen Verhaltensweisen und Problemen folgte eine minutiöse Aufstellung aller pflegerischen Tätigkeiten, Arztbesuchen, Krankengymnastikbesuchen und haushälterischen Arbeiten, die wir für unseren Sohn täglich aufwenden. Die Pflegezeit von 2 Std. täglich wurde erreicht und somit die Einstufung in Pflegestufe II festgestellt.
Unsere Privatkrankenkasse war damit nicht zufrieden und meinte u.a., dass das tägliche Duschen unseres Sohnes nicht notwendig sei. (Anzumerken ist, dass unser Sohn zu dieser Zeit voll in der Pubertät war und im Sommer eher zweimal duschen musste, um seinen verstärkt auftretenden Körpergeruch in den Griff zu bekommen. Dieses zweimalige Duschen war in der Zeitberechnung des Gutachters aber nicht enthalten.)
Die Krankenkasse monierte auch das 3-4malige Zähneputzen, obwohl die Notwendigkeit dazu ausdrücklich vom Zahnarzt bestätigt wurde, weil unser Sohn eine feste Zahnspange trägt.
Erst ein weiteres ausführliches Gutachten, das wir privat bezahlten und das auch Pflegestufe II empfahl, brachte die Krankenkasse zum Einlenken.
Das Sozialgericht Freiburg entschied, dass die Pflegestufe II rückwirkend zu bezahlen ist, ab dem Zeitpunkt des ersten neutralen Gutachtens. Wir erhielten somit zwei Jahre lang nur Pflegstufe I. Der ganze Rechtsstreit dauerte ca. drei Jahre und wäre zu vermeiden gewesen, wenn gleich zu Beginn ein Autismusexperte als Gutachter zurVerfügung gestanden hätte.
© by B.Maier
